支給申請書の記入例

傷病手当金請求書（傷病手当金支給申請書）記入例

こう書いたら確実に支給されるというものではありませんので、記入例の通りにする必要はありませんが参考までにご確認ください。

提出期限

労務不能であった日ごとにその翌日から2年以内。

＊傷病を発症した日から2年ではなく、働けなくなった日から2年を過ぎたら、過ぎてしまった日の分だけ傷病手当金がもらえない。2年を過ぎていない分の傷病手当金はもらえる。

提出先

会社の健康保険組合の場合⇒各保険組合

公務員の場合⇒各共済組合

協会けんぽの場合（保険証の保険者が○○社会保険事務局）⇒管轄の社会保険事務所

＊会社に在職中であれば、本人記入欄、医師の証明欄を記入してもらって会社に提出すると、会社の方で手続きしてくれると思います。

添付書類

初回申請時

（協会けんぽの場合）

①申請期間とその期間前1ヶ月分の賃金台帳と出勤簿（タイムカード）のコピー。役員等の場合で、賃金台帳と出勤簿がない場合は、議事録のコピー。

②傷病の原因が第三者の行為によるものの場合（誰かにケガをさせられた場合など）「第三者の行為による傷病届」＊用紙は社会保険事務所にあります。

その他

公的年金を受給している場合は、年金証書またはこれに準ずる書類のコピー及び、直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）。労災保険の休業補償給付を受けている場合は休業補償給付支給決定通知書の写し。

（会社の保険組合の場合）

基本的に協会けんぽと同じ要領ですが、保険組合により所定の書類が必要になる場合もありますので、保険組合に問い合わせましょう。

記入例

協会けんぽの記入例PDFファイル

申請書ダウンロード：協会けんぽの傷病手当金支給申請書PDFファイル

協会けんぽの場合、この用紙をプリンタで印刷して記入する↑。

＊会社の保険組合の場合は、各保険組合により書式が異なりますので、各保険組合のホームページを確認するか、会社の総務担当の人に申請書をもらいましょう。

うつ病の記入例

参考までに以前の書式ですが、自律神経失調症の場合の記入例を添付します。

あくまでも参考ですのでこのまま書いてもらえば傷病手当金が支給されるというものではありません。

自律神経失調症の記入例（旧書式）PDFファイル